Vorbemerkungen:

Die Häufigkeit von Hirngefäßaneurysmen in der erwachsenen Bevölkerung wird auf etwa 2% geschätzt (Rinkel G.J. et al. 1998). In Deutschland rechnet man mit etwa 1.5 – 2 Mio. Menschen, die ein intracranielles Aneurysma haben; bei 30 % aller Aneurysmaträger sind multiple Aneurysmen nachweisbar. Für Angehörige ersten Grades eines Aneurysmaträgers wurde eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Aneurysmas von etwa 4 % ermittelt (Raaymakers T. 1999; Wanke I. et al. 2003).
Die Mehrzahl der Aneurysmen rupturiert in der vierten bis sechsten Lebensdekade (Wanke et al. 2003). Intrakranielle Aneurysmen sind mit etwa 75% die häufigste Ursache einer akuten Subarachnoidalblutung (SAB)(und/oder intracerebralen Blutung). Die Häufigkeit einer Aneurysmablutung wird auf etwa 5-10/100 000 Bevölkerrung/Jahr geschätzt (Rinkel G.J. et al 1998). 50% der Patienten mit einer SAB versterben innerhalb der ersten 28 Tage, viele, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Hauptziel der Behandlung ist deshalb die Beseitigung des Blutungsrisikos.

Die Behandlung von Aneurysmen erfolgte früher v.a. operativ durch den Neurochirurgen mit Hilfe von Gefäßclips. Seit Anfang der 90-iger Jahre hat die Embolisation des Aneurysma-sackes mit endovaskulär über Mikrokatheter eingebrachten, ablösbaren Platin-Mikrospiralen zunehmend Verbreitung gefunden. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass es möglich ist, Aneurysmen, die für diese Technik geeignet sind (s.u.), aus dem Kreislauf auszuschalten. In diesen Fällen ist die endovaskuläre Behandlung eine  Alternative zur transkraniellen Operation. Für die Entscheidung über die Therapieart sollte eine Angiographie der Hirngefäße zur Verfügung stehen, welche eine genaue Analyse der Größe und Gestalt des Aneurysmas, sowie der übrigen Gefäßanatomie (incl. Kollateralen, Hämodynamik) des Gehirns erlaubt.
Zur Behandlung eventueller Komplikationen sollte die endovaskuläre Maßnahme nur im Umfeld und in Kenntnis und Bereitschaft einer geeigneten neurochirurgischen Einrichtung erfolgen. Andererseits sollten Aneurysmaoperationen nur dort erfolgen, wo auch eine neurointerventionelle Möglichkeit vorliegt.

Die vorliegende Leitlinie stützt sich auf Ergebnisse bisher in der Literatur publizierter offener Fallserien und auf die randomisierte  ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial, Oktober 2002), in der die endovaskuläre Aneurysmaembolisation mit ablösbaren Platinspiralen (Coiling) mit dem neurochirurgischen Clipping verglichen wurde, sowie die  im Juli 2003 publizierte ISUIA-Studie (International Study of Unruptured Intracranial  Aneurysms) (s.u.).

Exemplarisch für andere offene Studien seien die Ergebnisse einer im Mai 2003 publizierten großen Fallserie (Murayama Y. et al. J Neurosurg 98, 2003) bei 768 von 818 interventionell
behandelten Patienten über einen Zeitraum von insgesamt 11 Jahren mit Verläufen zwischen 3 Monaten und 8 Jahren beschrieben: Ein initialer  Komplettverschluß wurde in 55% der Fälle erreicht, ein sog. „remnant neck“ (teilweise Kontrastmitteldarstellung des Aneurysmahalses) verblieb in 35.4%, eine inkomplette Okklusion (Kontrastmittel im Aneurysmasack und –dom) wurde in 3.5% erreicht und in 5% wurde die Maßnahme erfolglos abgebrochen. Die Rate der im Verlauf rekanalisierten Aneurysmen betrug insgesamt 20.9% ( je nach Weite des Halses und Größe des Aneurysmas zwischen 3.7% - 71.4 % ), sie sank nach Einführung technischer Verbesserungen (3D-Coils, soft Coils, Remodeling-Technik)  auf 17.2 %, blieb allerdings bei Riesenaneurysmen weiterhin bei über 50 %. Blutungen trotz Coiling traten in 1.6% der Fälle, vorwiegend bei großen oder gigantischen Aneurysmen auf. Die allgemeine periprozedurale Morbidität und Mortalität  der endovaskulären Aneurysmabehandlung wird mit 6% bzw. 3.4% angegeben.  Bei inzidentellen Aneurysmen (N=246) lag die Morbidität bei 4.5%, die Mortalität bei 0.0% - 0.8% (Wanke et al. AJNR 23, 2002).
Die ISAT-Studie zeigte bei 2143 randomisierten Patienten mit durch eine Aneurysmaruptur bedingter SAB ein im Vergleich zur Operation besseres klinisches Behandlungsergebnis  (gemessen an der Modified Rankin Scale) nach Aneurysmacoiling. Die Rezidiv-blutungsrate war in der endovaskulären Gruppe allerdings tendenziell höher als nach Aneurysmaoperation, wobei erneute Blutungen in beiden Kollektiven vorwiegend bei unvollständig behandelten Aneurysmen auftraten (Molyneux et al., Lancet 360, 2002).
Trotz z.T. nicht optimaler angiographischer Ergebnisse (s.o.) zeigen mit Platinspiralen behandelte Aneurysmen mit Rupturraten von 1-2% insgesamt eine befriedigende Langzeit-stabilität. Suboptimale Ergebnisse mit durch Kompaktierung des Spiralpaketes bedingten Rekanalisationen treten in erster Linie bei über 15 mm großen Gefäßaussackungen und bei breitem, direkt in der Hauptströmungsrichtung gelegenem  Aneurysmahals auf. In jedem Fall sind Verlaufskontrollen nach Coiling zur Beurteilung der Stabilität erforderlich (s.a.u.)

Risiken der Methode:
Der klinische Verlauf nach einer SAB wird im wesentlichen durch das Ausmaß der Blutung und deren pathophysiologische Konsequenzen sowie die Belastbarkeit des betroffenen Organismus bestimmt. Die Ausschaltung des Aneurysmasackes – operativ oder interventionell – hat die Verhinderung einer erneuten Blutung zur Aufgabe und schafft bessere Voraussetzungen für eine effektive Behandlung des Vasospasmus. Dabei ist die zusätzliche Belastung durch einen operativen Eingriff schwerer zu wichten als durch einen endovaskulären Zugang.

Angaben zu Art und Häufigkeit behandlungsbedingter Risiken des Coiling:
Aus der Publikation von Dovey Z. et al. (Arch Neurol 2001, 58):
Aneurysmaperforation (2.1% – 8%)
Thromboembolien (1.6% - 6.5%)
Verschluß des Trägergefäßes ( 3.2% - 5%)
Ruptur und Dislokation von Spiralen (1.1% - 1.3%) mit nachfolgendem Gefäßverschluß
Rezidivblutung von inkomplett (< 90%) okkludierten Aneurysmen; die Häufigkeitsangaben schwanken zwischen 6.25% bis 27.0%.
Murayama Y. et al. (J Neurosurg 98, 2003) geben bei 818 Patienten mit 916 Aneurysmen über den Zeitraum 1990 – 2002 eine behandlungsbedingte Gesamt-Morbiditäts-/Mortalitäts-rate von 9.4 %  (6 % vs. 3.4 %) an (nach SAB 7.2 % vs. 6.4 %, bei inzidentellen Aneurysmen 4.5 % vs. 0.8 %).
Technische, periprozedurale Komplikationen bei 69 Aneurysmen (8.4 %):
- 2.4 % Embolien (2/20 verstorben)
- 2.3 % Aneurysmaperforation  (6/19 verstorben)
- 2.0 % Verschluß des Trägergefäßes (3/16 verstorben)
- 0.7 % arterielle Dissektion/Spasmen (1/7 verstorben)
- 0.5 % Coil-Migration
- 0.4 % Coil-Ruptur
- 0.1 % neue Raumforderung
Indikation:
Hauptziel der Behandlung ist die Beseitigung dieses Blutungsrisikos:

Bei der Indikation zur Behandlung und der Wahl der Behandlungsmethode (Embolisation oder Operation) ist zu unterscheiden zwischen  (A) Aneurysmen nach Subarachnoidalblutung (SAB), (B) Aneurysmen, die bisher nicht geblutet haben und (C) weiteren Gründen für eine Behandlung. Die Entscheidung, welche Therapie im Einzelfall die geeignetste ist, sollte gemeinsam von einem in der endovaskulären Technik erfahrenen Neuroradiologen und einem neurovaskulär geübten Neurochirurgen getroffen werden.

Die Eignung eines Aneurysmas für das Coiling wird im wesentlichen durch seine  Größe, Form, Beschaffenheit und Lage bestimmt:
Nach bisherigen Erfahrungen sind kleinere Aneurysmen (</= 10 mm Durchmesser) mit einem im Verhältnis zur Weite des Trägergefäßes und des Aneurysmasackes engen Hals (> 2:1) besonders günstig im Hinblick auf einen dauerhaften Erfolg der Embolisation, da sie dicht mit Spiralen ausgepackt werden können. Allerdings ist bei Aneurysmen <3mm das Risiko einer intra-interventionellen Ruptur größer.

Eine geringere Okklusionsrate der Embolisation ist zu bedenken bei
- großen Aneurysmen (10- 25 mm) und Riesenaneurysmen (> 25mm) mit weitem Hals im Verhältnis zum Trägergefäß
- teilweiser Thrombosierung des Aneurysmas (Einsinken der Spiralen in den Thrombus und damit Risiko der Rekanalisation)
- Aneurysmen im Bereich multipler Abzweigungen (z.B. Trifurkation der A.c.m.) (erhöhte Gefahr der Thrombosierung des Trägergefäßes, inkomplette Okklusion des Aneurysmas)

A. Aneurysmen nach SAB:

Nach der ISAT-Studie  (2002) ergibt sich die Empfehlung, Aneurysmen nach SAB, die nach technischen Kriterien für ein Coiling geeignet sind, bevorzugt endovaskulär zu behandeln. Dies gilt insbesondere auch für Aneurysmen des vorderen Hirnkreislaufs bei Patienten in gutem klinischen Zustand (WFNS Grad I und II), die hauptsächlich in der Studie repräsentiert sind.
Aneurysmen des hinteren Kreislaufs wurden nicht in die Randomisierung der Studie einbezogen bzw. waren unterrepräsentiert, da bei diesen die Vorteile des Coiling gegenüber der Operation bereits nach den bisherigen Erfahrungen zu stark überwiegen. Aneurysmen der A. cerebri media waren ebenfalls unterrepräsentiert, da die Morphologie dieser Aneurysmen für ein Coiling oft ungünstig ist (s.u.).
Die Ergebnisse der ISAT-Studie bedeuten nicht, daß jedes Aneurysma auch unter großen technischen Schwierigkeiten endovaskulär behandelt werden muß. Die Indikationsstellung ist an den Erfahrungsstand des interventionellen Neuroradiologen und Neurochirurgen anzupassen.
Wegen eines hohen Nachblutungsrisikos in der Frühphase nach einer akuten Subarachnoidal-blutung aus einem Aneurysma sollte eine Behandlung erfolgen (Juvela S 1989).

Kriterien, die neben den o.g. allgemeinen morphologischen Merkmalen für eine endovaskuläre Behandlung eines sackförmigen Aneurysmas – unter Erhaltung des Trägergefäßes - sprechen:

- allgemein erhöhtes operatives Risiko (z.B. Alter des Patienten >60 Jahre)(Sedat J. et al. 2002)
- erhöhtes Operationsrisiko aufgrund der Lokalisation und/oder Größe des Aneurysmas
(z.B. Aneurysmen des vertebro-basilären Systems, v.a. der A. basilaris; parophthalmische Aneurysmen; nach dorsal gerichtete Aneurysmen der A. communicans anterior (Proust F. et al. 2003)
- ausgedehnte Vasospasmen
- vergeblicher Versuch, das Aneurysma zu clippen

Die Indikation zur Okklusion des Trägergefäßes eines rupturierten oder nicht-rupturierten
Aneurysmas kann gegeben sein bei:
- fusiformen und aus anderen Gründen nicht selektiv auszuschaltenden Aneurysmen (Kaminogo A. et al. 2001)
- Pseudoaneurysmen infolge Trauma, Infektion, Tumorwachstum, spontaner Dissektion

Voraussetzung für einen Verschluß des Trägergefäßes unterhalb des Niveaus des Circulus arteriosus Willisii ist der angiographische Nachweis einer ausreichenden kollateralen Blutversorgung, ggf.  durch einen Ballon-Okklusionstest unterhalb des Circulus arteriosus Willisii (s. LL).  Wenn eine lebens-bedrohliche Situation nicht einen sofortigen Gefäßverschluß erfordert, sollte bei unzureichender Kollateralversorgung vor dem Verschluß des Gefäßes ein extra-intrakranieller Bypass angelegt werden.

B.   Aneurysmen, die bisher nicht geblutet haben:
Die Indikation zur Behandlung inzidenteller Aneurysmen wird weiterhin kontrovers diskutiert.
Bei kleinen asymptomatischen, intracavernösen Aneurysmen ist eine Behandlung nicht indiziert.
Die gegenwärtig verfügbaren Daten über den natürlichen Verlauf von Aneurysmen machen vor allem die Schwierigkeit der Abschätzung des Blutungsrisikos eines individuellen Aneurysmas deutlich. Aneurysmen bei Patienten mit Aneurysmarupturen in der Familien-anamnese oder autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung neigen zur Ruptur in jüngeren Jahren als bei Patienten ohne diese Vorbelastungen. Das Risiko der Ruptur hängt auch ab vom Alter der Patienten, der Lokalisation, Größe und Form des Aneurysmas bei der Diagnosestellung, und es ist größer bei Rauchern, Frauen, Alkoholikern, Hypertonikern (Isaksen J. et al. 2002; Juvela S. 2000;  Juvela S. et al. 2001; Juvela S. 2003; Kleinpeter G. et al. 2002; Qureshi AI et al. 2000; Teunissen et al. 1996;  Weir B.K. et al. 1998; Wiebers D.O. 2003) und Kokain-Genuß (Vega C. et al. 2002, Howington J.U. 2003). Aneurysmen können lange Zeit unverändert bleiben oder aber wachsen mit zunehmendem Blutungsrisiko; die Wachstumsrate ist dabei unterschiedlich und unvorhersehbar (Weir B. 2002).

Die Autoren einer Studie mit dem bisher längsten Beobachtungszeitraum nicht-rupturierter Aneurysmen (v.a. bei Patienten mit multiplen Aneurysmen, die bereits wegen eines rupturierten Aneurysmas behandelt wurden) (Juvela S. et al., 2000) dagegen empfehlen die Behandlung unabhängig von der Größe des Aneurysmas v.a. bei jüngeren und mittelalten Patienten, wenn sie technisch möglich ist und keine Kontraindikationen bestehen.
Der im Juli 2003 publizierte prospektive Arm der ISUIA-Studie (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) (Wiebers D.O. et al. 2003) überblickt 4060 Patienten (1692 konservativ, 1917 operativ, 451 endovaskulär behandelt). Dabei fand sich ein kumulatives Blutungsrisiko über 5 Jahre in Abhängigkeit von der Größe und Lokalisation der Aneurysmen:

Größe ->                                             < 7mm                    7-12 mm     13-24 mm    > 24 mm
Gruppe* ->                            ohne SAB*(1)  mit SAB*(2)
Lokalisation
- ACI intracavernös (N=210)          0                  0                   0               3.0 %            6.4 %
- AC/MC/IC (N=1037)                   0                 1.5 %            2.6 %        14.5 %           40  %
- Post-P-com (N= 445)               2.5 %            3.4 %           14.5 %        18.4 %           50  %

*Gruppe 1 ohne, Gruppe 2 mit SAB aus einem weiteren Aneurysma
AC = A. comm. ant. oder A. cerebri ant.; IC= intradurale ACI; MC= A.c. media;
Post-P-com= A. com. post und hinterer Kreislauf.

Bei nicht-rupturierten Aneurysmen unter 7 mm Durchmesser (Gruppe 1: ohne SAB aus einem weiteren Aneurysma)(Anmerkung von St) wird eine Rupturrate von etwa 0.1 % pro Jahr genannt. Patienten mit unrupturierten  Aneurysmen von 7 und mehr mm Durchmesser und alle Patienten der Gruppe 2 (mit SAB aus einem weiteren Aneurysma) weisen höhere kumulative Blutungsraten über 5 Jahre auf, denen jedoch gleich hohe oder höhere Risikoraten der (operativen oder endovaskulären ) Behandlung vergleichbarer Aneurysmen gegenüber-standen. Kleine Aneurysmen (< 7mm) im hinteren Kreislauf oder an der Karotishinterwand (A.comm.post.) haben jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko von 0.5 %/Jahr. Auch nach Ruptur eines anderen Aneurysmas entdeckte <7mm Aneurysmen  haben ein Blutungsrisiko zwischen 0.3 und 0.8 %/Jahr.

Da die geringe Größe jedoch - wie einige Studien zeigen - eine Blutung  nicht ausschließt
( Forget et al. 2001; Suga M. et al. 2002), sollte im individuellen Fall bei geeigneten Voraussetzungen (s.u.) eine Behandlung in die Überlegungen einbezogen werden.

Die Gesamt-Morbidität/-Mortalität der operativ behandelten Patienten betrug 12.6 % für Gruppe 1 bzw. 10.1 % für Gruppe 2, die der endovaskulär behandelten Patienten 9.1 % bzw. 9.5 %. Allerdings sind die operative und die endovaskuläre Kohorte nicht gut vergleichbar, da in der deutlich kleineren endovaskulären Gruppe relativ mehr ältere Patienten mit mehr größeren Aneurysmen und solchen des hinteren Kreislaufs waren. In der operierten Gruppe war das Alter ein wichtiger prognostischer Faktor, mit einer deutlichen Zunahme des Behandlungsrisikos ab dem 50. vor allem aber nach dem 60. – 70. Lebensjahr. Weitere ungünstige Faktoren waren die Größe des Aneurysms, die Lokalisation im hinteren Kreislauf (v.a. Basilarisspitze), cerebrale Ischämien in der Anamnese und weitere Symptome von Seiten des Aneurysmas (außer SAB).
Die endovaskuläre Behandlung hat demnach vor allem für ältere Patienten Vorteile; allerdings ist bei über 70jährigen ebenfalls ein Anstieg der Komplikationsrate zu verzeichnen. Hier muß jedoch nicht nur die Rate der akuten Komplikationsmöglichkeiten in Betracht
gezogen werden, sondern auch die – in weiteren Studien noch zu evaluierenden – eingeschränkten Langzeitergebnisse dieser Therapie (initiale Gesamt-Obliterationsrate nach Coiling 55%, Gesamt-Rekanalisationsrate 20.9% (Murayama Y. et al. 2003)) , die im wesentlichen von den morphologischen Besonderheiten des Aneurysmas (s.o.) abhängen.

Im Einzelfall muß die Entscheidung über das Management (Nutzen und Risiko der Behandlung, Wahl der Therapie, Zeitpunkt der Behandlung) unter Einbeziehung aller oben angeführten Kriterien, v.a. des prospektiven guten konservativen Langzeitergebnisses aber auch des potentiellen Blutungsrisikos, sowie der eventuellen Notwendigkeit von Rezidiv-Eingriffen (z.B. bei großen Aneurysmen), je nach verbleibender Lebenserwartung (höheres Blutungsrisiko bei jüngeren Patienten), allgemeinem Gesundheitszustand (z.B. Raucher, Hypertoniker, etc.) und  persönlichen Wünschen des Patienten individuell getroffen werden.

C. Weitere Gründe für eine Behandlung können gegeben sein durch die (symptomatische) Raumforderung eines großen (wachsenden ) (Riesen-) Aneurysmas und rezidivierende Embolien aus dem Aneurysmasack.
Hier stehen nur kasuistische Beobachtungen zur Verfügung, aus denen sich keine generellen Empfehlungen ableiten lassen, sodaß Therapieentscheidungen im Einzelfall interdisziplinär zu treffen sind.

Technik und Methode:
Bei der interventionellen Behandlung von Hirngefäßaneurysmen wird der Aneurysmasack mit Mikrospiralen, welche mit Hilfe eines Mikrokathetersystems endovaskulär eingebracht werden, ausgefüllt und auf diese Weise aus dem Kreislauf ausgeschlossen, um eine Ruptur zu verhindern.

Allgemeine Voraussetzungen:
Als technische Voraussetzung zur Minimierung des prozeduralen Risikos sollte eine biplane Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit Roadmap-Technik und simultanem nativem Durchleuchtungsbild zu Verfügung stehen. Zur Verminderung der Strahlenbelastung ist eine gepulste Durchleuchtung wünschenswert.
Die eingesetzten Materalien (Kathetersysteme, Mikrospiralen und ihre Ablösemechanismen, Retrieverkatheter etc.) sollten zertifiziert und kompatibel sein; Ausnahmen sind im Rahmen eines Heilversuches mit Einverständnis des Patienten möglich.
Der Eingriff sollte nur von einem in der Embolisationstechnik  erfahrenen  interventionellen Neuroradiologen oder in dessen Beisein durchgeführt werden.

Endovaskuläre Behandlungen von Aneurysmen sollten in der Regel in Allgemeinnarkose vorgenommen werden, um eine ausreichende Ruhigstellung und medizinische Überwachung des Patienten während des Eingriffs zu gewährleisten; motorische Unruhe des Patienten während des Einbringens der Spiralen bedeutet eine erhebliche Steigerung des prozeduralen Risikos.

Medikamentöse Begleit- und Nachbehandlung:
Diese Thema wird zum Teil kontrovers diskutiert, bisher gibt es keine Daten auf hohem Evidenz-Niveau.

Vorschlag meinerseits:
Es wird empfohlen, die Behandlung unter dem Schutz von Heparin durchzuführen, anschließend Übergang auf Thrombozyten-Aggregationshemmer, insbesondere beim Einsatz von Stents.

Verlaufskontrollen:
Ein Aneurysma kann auch nach scheinbar kompletter Embolisation rekanalisieren und wachsen. Nach Murayama et al. (2003) kam es bevorzugt in den ersten drei Monaten nach der Embolisation zur Rekanalisation, aber auch nach mehr als 2 Jahren sind Rezidivblutungen berichtet (Byrne et al. J Neurosurg 90, 1999).  Aus diesem  Grund sollten Kontrollen mit Röntgen-Nativaufnahme, MRA oder DAS.
Für eine bessere Vergleichbarkeit ist postinterventionell zeitnah zur DSA eine MRA als Referenzbefund für spätere nicht-invasive Kontrollen zu empfehlen.

Neue endovaskuläre Techniken:
Alternativ-Vorschlag: Limitierungen der Embolisation mit ablösbaren Platinspiralen haben zu einer Reihe von technischen Neu- und Weiterentwicklungen geführt, die sich z.T. noch in einem frühen klinischen Erprobungsstadium befinden. Sie werden in die Leitlinie einbezogen, sobald Publikationen größerer Fallserien und Langzeitergebnisse vorliegen.

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Die Leitlinie wurde erstellt von der Kommission „Qualitätssicherung“ der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie.
Mitglieder der Kommission: Prof.Dr.W.J.Huk (Leiter), PD Dr. J. Berkefeld, Dr. U. Grzyska,
Prof. Dr. O. Jansen, PD Dr. M. Mull, Prof. Dr. P. Stoeter