Informationen über die Leitlinien-Arbeit der DGNR


Rolle der DGNR-Mandatsträger bei der Arbeit an interdisziplinären Leitlinien

J. Berkefeld, E. Hattingen

Die DGNR hat entschieden, keine eigenen Leitlinien (LL) herauszugeben und sich gemäß den AWMF-Vorgaben an interdisziplinären LL zu beteiligen. Damit können Widersprüche zwischen den LL verschiedener Fachgesellschaften vermieden werden. Die Fokussierung auf Krankheitsbilder anstelle von diagnostischen oder interventionellen Prozeduren bedingt jedoch, dass Fachgesellschaften, die für die klinische Behandlung zuständig sind, den Prozess der LL-Entwicklung federführend dominieren. Für die Neurofächer ist dies in erster Linie die DGN. Während die interdisziplinäre Zusammenarbeit für die höchste Entwicklungsstufe der S3-LL methodisch detailliert geregelt ist, trifft dies für die Mehrzahl der S1- und S2-k-LL mit deutlich weniger strikten Vorgaben nicht zu. Die bei S3-LL hohen Anforderungen an die repräsentative Zusammensetzung der LL-Kommission, die systematische Literaturrecherche und -Bewertung sowie die Konsensbildung bedingen einen hohen Aufwand für die Koordinatoren und die federführenden Fachgesellschaften. Diese wird zunehmend weniger akzeptiert, so dass viele für die medizinische Versorgung hochrelevante Leitlinien auf S2-k-Niveau angesiedelt werden. Dies bedingt, dass die Zusammensetzung der Steuergruppe und der für die Bearbeitung der Schlüsselfragen zuständigen Kommissionsmitglieder wenig transparent ist. Bei der Diagnostik vieler neurologischer Erkrankungen spielt z. B. die Bildgebung eine zentrale Rolle. Es ist jedoch nicht zuverlässig gewährleistet, dass Neuroradiologen überhaupt an der LL-Erstellung beteiligt werden. Sollte dies der Fall sein, ist die Benennung der DGNR-Mandatsträger häufig intransparent und dem Zufall überlassen. Der Stellenwert, der der Bildgebung und Intervention eingeräumt wird, wird häufig nicht von den DGNR-Mandatsträgern, sondern von Vertretern anderer Fachgesellschaften definiert.

Dies führt dazu, dass neuroradiologische Belange in vielen LL nicht ausreichend berücksichtigt werden und die DGNR nicht ausreichend sichtbar wird. Neben der Verbesserung der Interdisziplinarität bei den LL herausgebenden Fachgesellschaften sollen folgende Richtlinien für DGNR-Mandatsträger dazu beitragen, neuroradiologische Beiträge besser zu strukturieren und hervorzuheben:

  • Anfragen zur Beteiligung von Neuroradiologen an LL-Projekten sind dem DGNR-Vorstand und der LL-Kommission frühzeitig zu Beginn mitzuteilen. Die DGNR führt eine Liste aller relevanten LL, aus der die Mandatsträger und der Bearbeitungsstand ersichtlich sind. Eine Benachrichtigung zu einem späten Zeitpunkt, z. B. nach der finalen Konsensuskonferenz ist nicht zielführend, da in diesem Stadium strukturelle und inhaltliche Änderungen kaum noch möglich sind.
  • Die DGNR sollte bei LL-Projekten, bei denen die Bildgebung und/oder die Intervention eine bedeutende Rolle spielen, Vertreter in der Steuergruppe haben, um Einfluss auf die Formulierung von Schlüsselfragen und die Zusammensetzung von Arbeitsgruppen zu gewinnen.
  • DGNR-Mandatsträger sollten jeweils einen Stellvertreter haben, um die Anwesenheit zumindest eines Repräsentanten bei Konferenzen und Abstimmungen zu gewährleisten.

Für eine LL benannte DGNR-Mandatsträger werden mit folgenden Aufgaben konfrontiert, die am besten gemäß den für qualitativ hochwertige LL gültigen Regeln bearbeitet werden:

  • Festlegung der Population, für die die Leitlinie Gültigkeit haben soll: In der Steuergruppe wird die Patientengruppe festgelegt, für die die Empfehlungen gelten sollen (z. B. Erwachsene Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall)
  • Festlegung der für die Diagnostik und Behandlung einer Krankheit relevanten Verfahren: Hier wird festgelegt welche Untersuchungsmethoden und Therapieverfahren für das klinische Behandlungsergebnis relevant sind (z. B. Frage, ob CT-Perfusionsmessungen das Outcome bei Patienten mit akutem Schlaganfall verbessern). Für viele bildgebende Verfahren gibt es hierzu keine Daten aus Studien mit hohem Evidenzniveau. Da ohne Diagnose keine gezielte Therapie möglich ist, sollten hier auch bildgebende Verfahren benannt werden, die eine hohe Sensitivität für die Detektion einer Erkrankung haben und eine möglichst spezifische Diagnose ermöglichen.
  • Festlegung zum Vergleich herangezogener Verfahren: In der Formulierung von Schlüsselfragen werden meist zwei diagnostische oder therapeutische Verfahren miteinander verglichen (z. B. Vergleich CT + CTA + CT-Perfusion vs. CT + CTA allein zur Stellung einer Thrombektomie-Indikation beim akuten Schlaganfall; CAS vs. CEA bei der invasiven Behandlung von Carotisstenosen; MR-Perfusionsmessung vs. Standard-Bildgebung bei der Differentialdiagnose von hirneigenen Tumoren).
  • Festlegung der für die Beurteilung einer diagnostischen oder therapeutischen Methode wichtigen Faktoren: Relevante Outcome Parameter finden sich häufig schon in entsprechenden Studien (z. B. Schlaganfall und Tod bei Carotisstenosen, mRS nach 3 Monaten in Schlaganfallstudien, RANO-Kriterien und Überleben für neuroonkologische Studien, histologisch bestätigte bildgebende Diagnose...). Dabei sollte festgelegt werden, welche Outcome Parameter für die Beurteilung eines Verfahrens wichtig und entscheidend sind.
  • Formulierung von Schlüsselfragen: Basierend auf diesen im Vorfeld in der Kommission festgelegten Definitionen werden Schlüsselfragen formuliert (z. B. Ist die interventionelle Thrombektomie einer alleinigen i. v.-Lyse bei der Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall und Verschlüssen großer intrakranieller Arterien überlegen?) Hier werden an der Patientenpopulation „Patienten mit akutem Schlaganfall und Verschluss einer großen intrakraniellen Arterie“ zwei Behandlungsverfahren, Thrombektomie und alleinige i. v.-Lyse miteinander verglichen. Als Outcome Parameter ist der Anteil der Patienten mRS 0-2 definiert, die sich nach 3 Monaten wieder selbständig versorgen können. Für Bewertung von bildgebenden Verfahren ist es möglich auch z. B. die Sensitivität und Spezifität zweier Methoden als Beurteilungskriterium zu definieren.
  • Bildung von Arbeitsgruppen zur Bearbeitung der Schlüsselfragen: Die Schlüsselfragen werden meist zu thematisch zusammenhängenden Clustern (z. B. interventionelle oder chirurgische Revaskularisation zur Sekundärprophylaxe bei Patienten mit Z. n. Schlaganfall und Stenosen hirnversorgender Arterien) zusammengefasst. Eine Arbeitsgruppe mit entsprechend qualifizierten Mitgliedern wird berufen, die mit Koordination durch einen AG-Leiter weiter an den Schlüsselfragen arbeitet.

Insbesondere bei der Aktualisierung von bestehenden, zu aktualisierenden Leitlinien ist es häufig so, dass die Schlüsselfragen und Definitionen der Vorversion ohne oder mit geringen Änderungen übernommen werden. Neuroradiologische Mandatsträger sollten in AGs tätig werden, die sich mit der Bildgebung und der interventionellen Behandlung beschäftigen.

Folgende Aufgaben sind zu bewältigen:

  • Literaturrecherche und -thematisches Screening: Ab S2-k-Niveau wird die Literaturrecherche zur Bearbeitung der Schlüsselfragen häufig externen Dienstleistern überlassen. Die so gewonnenen Titel und Abstracts werden in einem Portal zur Verfügung gestellt. Die AG-Mitglieder müssen zunächst bewerten, ob die Artikel thematisch und von der Qualität der Arbeiten relevant sind. Dabei wird meist festgelegt, welche Qualität die Arbeiten haben sollen: Deren Wertigkeit in Bezug auf die daraus abzuleitende Evidenz unterliegt einer Hierarchie:
    • Qualitativ hochwertige vorhandene Leitlinien haben die Literaturbewertung schon unternommen. Deren Kenntnis stellt eine gute Grundlage für die eigene Beurteilung dar.
  • Methodisch gut durchgeführte randomisierte Studien (RCTs) gelten als Grundlage für starke Empfehlungen mit hohem Evidenzniveau. Dazu reicht eine Studie aus, wenn sie die Überlegenheit eines Verfahrens überzeugend nachweist. Ein Beispiel dafür ist die ISAT-Studie.  Die Wahrscheinlichkeit, dass aus RCTs gezogene Schlussfolgerungen richtig sind, wird jedoch noch höher, wenn mehrere Studien übereinstimmend die Überlegenheit eines Verfahrens gegenüber einer Vergleichsmethode zeigen, wie dies z. B. für die Thrombektomie-Studien der Fall ist.
  • Systematische Übersichtsarbeiten oder geplante Analysen gepoolter Daten aus verschiedenen RCTs gelten können ebenfalls dazu beitragen, Verfahren herauszufiltern, für die es eine hohe Evidenz gibt. Wenn Daten aus nicht-randomisierten Beobachtungsstudien in systematischen Übersichtsarbeiten mit herangezogen werden, sinkt die Qualität der Übersichtsarbeit, die bei der Angabe von Komplikationsraten oder Fehldiagnosen nicht besser sein kann als die verwendeten Primärdaten.
  • Subgruppenanalysen randomisierter Studien haben meist nicht die gleiche Qualität wie die Studienergebnisse bezüglich der vorher definierten Endpunkte. Dies gilt vor allem dann, wenn sie im Studiendesign nicht eingeplant waren und die Randomisierung mit einer ganz anderen Fragestellung erfolgt ist. Ein Beispiel ist die nachträgliche Analyse verschiedener Stent-Designs in Bezug auf das Outcome nach Carotisstenting. Derartige Analysen können z. B. wichtige Hinweise auf mögliche Risiken eines Verfahrens liefern, auch wenn sie den direkten randomisierten Vergleich verschiedener Materialien nicht vollständig ersetzen können.
  • Nicht randomisierte Kohortenstudien. Gut durchgeführte derartige Studien zeichnen sich durch einen prospektiven Einschluss von Patienten nach klar definierten Kriterien aus. Auch die Endpunkte und der Beobachtungszeitraum sind genau definiert. Die Bestimmung der Endpunktereignisse erfolgt unter kontrollierten Bedingungen, z. B. durch ein unabhängiges Core Lab für die Bewertung von Bildbefunden. Klinische Daten, z. B. Komplikationsraten werden durch externe Monitore kontrolliert.

Bei der Analyse von bildgebenden Verfahren können neue Methoden im Vergleich zu einer aktuellen oder historischen Kontrollgruppe bewertet werden, die eine bis dahin gültige Standard-Bildgebung erhielt.

  • Retrospektive Fallserien haben auch bei größeren Fallzahlen den methodischen Mangel, dass der Patienteneinschluss und die Analyse der Endpunkte nicht unter kontrollierten Bedingungen erfolgen. Beispiele sind vom Beobachter indizierte und beurteilte Untersuchungen oder Interventionen mit der Möglichkeit, Fälle mit schlechten Ergebnissen oder Komplikationen nicht zu berücksichtigen.
  • Einzelfalldarstellungen und Expertenmeinungen sind nach den Regeln der Evidenz-basierten Medizin heute kein geeignetes Mittel, eine breite Anwendung einer Methode zu begründen.

Bei den rein formalen Literaturrecherchen durch externe Dienstleister finden sich häufig thematisch oder methodisch unpassende Arbeiten wie Kongressabstracts oder Case-Reports, die ausgeschlossen werden müssen. Wer sich auf einem Gebiet auskennt wird zudem feststellen, dass wichtige Arbeiten fehlen. Eine eigene Recherche ist zumindest im Hinblick auf RCTs, systematische Übersichtsarbeiten und wichtige Kohortenstudien sinnvoll. S2-k-Leitlinien verlangen keine vollständige Literaturrecherche und keine Begründung, warum Arbeiten ausgeschlossen oder nicht-eingeschlossen werden. Auch auf S3-Niveau ist eine eigene Kenntnis der relevanten Literatur von großem Vorteil, die es erleichtert, den Stellenwert für die Beurteilung der Evidenz wichtigen Arbeiten zu beurteilen.

  • Literaturbewertung: Nach dem Screening der Titel und der Abstracts folgt die Extraktion der relevanten Arbeiten, die als vollständiger Text vorliegen müssen. Dabei ist zu fragen, ob Studienergebnisse mit hohem Evidenzniveau zur Beantwortung der Schlüsselfrage vorliegen. Sollte dies nicht der Fall sein, sind Kohortenstudien, Registerdaten und Fallserien mit größeren Fallzahlen zu bewerten. Man sollte sich auch über methodische Mängel oder Bias-Risiken der verwendeten Studien im Klaren sein. Selbst bei randomisierten Studien kann es Gründe geben, die Evidenz abzuwerten: Geringe Fallzahl, signifikantes Ergebnis nur in einer nicht repräsentativen Subgruppe, lange zurück liegende Patientenrekrutierung oder Daten aus nur einer einzigen Studie sind Einschränkungen, die benannt werden müssen. Es ist auch zu fragen, ob ein positives bildgebendes Ergebnis einen Einfluss auf das klinische Behandlungsergebnis hat.

Die AWMF und andere LL-Organisationen haben Instrumente zur systematischen Bewertung der Qualität von Leitlinien und Studien und der daraus abgeleiteten Evidenz. Diese kommen in der Regel nur bei S3-Leitlinien zur Anwendung.

  • Formulierung von Empfehlungstexten: Wenn dies sinnvoll möglich ist, sollte die Schlüsselfrage mit Empfehlungen beantwortet werden, die im LL-Text hervorgehoben sind, und für den eiligen Leser als Orientierung dienen. Die Empfehlungstexte werden von den AG-Mitgliedern entworfen und innerhalb der LL-Kommission abgestimmt. Wenn die Überlegenheit einer Methode mit hohem Evidenzniveau durch mehrere RCTs nachgewiesen ist, mündet dies in der Regel in eine starke Empfehlung. Beispiel: Patienten mit akutem Schlaganfall und embolischem Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie sollen unverzüglich einer Thrombektomie zugeführt werden. Für die Empfehlungsstärke gibt es seitens der AWMF Formulierungsvorschläge:
    • soll = starke Empfehlung
    • sollte = etwas abgeschwächte Empfehlung
    • kann erwogen werden = schwache Empfehlung

 Dabei ist zu beachten, dass starke Empfehlungen, z. B. dass bei V. a. eine intrazerebrale Blutung ein CT durchgeführt werden soll, auch ohne Daten aus RCTs und entsprechende Evidenz durch Expertenkonsensus möglich sind. Umgekehrt sind auch bei positiven RCTs Abschwächungen der Empfehlungsstärke möglich, wenn methodische Mängel vorliegen.

Die Angabe des Evidenzniveaus und der Empfehlungsstärke wird nur in S3-Leitlinien gefordert. Bei S1- oder S2-k-Leitlinien sollte man sich an die Formulierungen halten. Das Evidenzniveau wird meist nicht angegeben, weil keine systematische Literaturrecherche erfolgt ist.

Als Mandatsträger der DGNR sollten wir darauf achten, dass in allen Leitlinien, für die die Bildgebung oder Intervention relevant ist, hervorgehobene Empfehlungstexte für die neuroradiologischen Verfahren vorhanden sind.

Wenn aufgrund fehlender Evidenz keine klaren Empfehlungen gegeben werden können, ist zu prüfen, ob dies so angegeben wird und ob ggf. anstelle einer Empfehlung ein Statement nach Expertenkonsensus innerhalb der Kommission abgegeben wird.

Die Empfehlungstexte werden innerhalb der gesamten LL-Kommission mit Mehrheitsentscheidungen abgestimmt. Eine Anwesenheit von DGNR-Vertretern bei entsprechenden Konsensuskonferenzen oder die Beteiligung an online Abstimmungen nach dem Delphi-Verfahren ist dringend erforderlich.

  • Formulierung des Fließtextes: Die wichtigsten Arbeiten und die daraus abgeleitete Evidenz sollten unter den Empfehlungen in einem Fließtext knapp beschrieben werden. Dabei ist es sinnvoll gemäß der Studienqualität hierarchisch vorzugehen. Andere LL, RCTs, systematische Reviews, sonstige Studien wären eine sinnvolle Reihenfolge. Im Fließtext können auch neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden erwähnt werden, die sich noch in der klinischen Erprobung befinden und noch nicht generell empfohlen werden können.

Am Schluss der jeweiligen Kapitel sollten Limitierungen und offene Fragen erwähnt werden. Entsprechende Literaturzitate sind einzuarbeiten.

Auch die Fließtexte werden innerhalb der Kommission abgestimmt.

  • Bewertung durch die Fachgesellschaften: Bei den höherwertigen Leitlinien ab S2-k ist es üblich, dass die beteiligten Fachgesellschaften der LL zustimmen. Die Mandatsträger sollten den Vorstand über die Fertigstellung informieren und eine Empfehlung bezüglich der Bewertung abgeben. Falls sich während der Bearbeitung Konflikte mit Vertretern anderer Fachgesellschaften ergeben sollte frühzeitig noch vor der abschließenden Konsensus-Runde der DGNR-Vorstand informiert werden, damit Änderungen noch sinnvoll eingebracht werden können.

Ermutigung: Diese Anleitung zur Leitlinienentwicklung ist bewusst ausführlich gehalten. Dies sollte an der LL-Arbeit interessierte DGNR-Mitglieder nicht von der Mitwirkung abhalten. Für jemanden, der mit der Bildgebung oder interventionellen Behandlung und der Literatur zu einer Erkrankung vertraut ist, ist der Aufwand überschaubar. Die Einhaltung der genannten Regeln und Abläufe erleichtert die Erstellung und Gliederung des neuroradiologischen Kapitels und die Diskussion mit anderen Kommissionsmitgliedern, die damit häufig auch nicht vertraut sind.

Es sollte das Ziel unserer Arbeit sein, die neuroradiologische Beteiligung an LL zu steigern und den Stellenwert der Bildgebung und Intervention besser sichtbar zu machen.

Bei den interventionellen Verfahren sind wir schon gut vertreten.

Wenn dies im Fall der Bildgebung nicht gelingt, ist zu überlegen, dazu interdisziplinäre Leitlinien unter neuroradiologischer Federführung herauszugeben, wie es sie in der Vergangenheit für die Diagnostik von kindlichen Hirntumoren bereits gegeben hat.