Mit der 2024er Revision der McDonald-Kriterien gewinnt die MRT in der Diagnostik der Multiple Sklerose (MS) erheblich an Bedeutung. Gleichzeitig steigen die Anforderungen an die Standardisierung der Bildakquisition und Bildqualität, Befundung und neuroradiologische Expertise. Eine Expertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) unter Leitung von Prof. Dr. Dr. M. Wattjes und Prof. Dr. B. Wiestler und in enger Abstimmung mit der MS Leitliniengruppe der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat nun erstmals praxisorientierte Empfehlungen für den Einsatz der MRT bei Diagnose und Verlaufskontrolle der MS im deutschen Versorgungssystem formuliert. Im Interview erläutern die federführenden Autoren der Leitlinie, Prof. Mike P. Wattjes, Leiter des Instituts für Neuroradiologie an der Charité, und Prof. Benedikt Wiestler, Professor für "AI for Image-Guided Diagnosis and Therapy" an der TU München, warum neue MRT-Biomarker die Diagnostik verändern – und weshalb die Expertengruppe sich mit dem Einsatz der neuen MRT-Marker in der klinischen Routine kritisch auseinandergesetzt hat.
Herr Professor Wattjes, Herr Professor Wiestler, was ist aus Ihrer Sicht die wichtigste Botschaft der neuen DGNR-Empfehlungen für die Bildgebung der MS?
Wattjes: Die MRT des Gehirns und des Rückenmarks ist und bleibt das wichtigste diagnostische Verfahren im Rahmen der Diagnose und Verlaufsbeobachtung der MS. Die Rolle der MRT für die Diagnose der MS wurde mit der 2024 Revision der McDonald Kriterien nochmals gestärkt und erweitert. Dies betrifft die Darstellung von Läsionen im N. optikus, sowie die Dokumentation des zentralen Venenzeichens und die Detektion von Läsionen mit einem paramagnetischen Rand (paramagnetische Randsaumläsionen, PRLs).
Wiestler: Diese gestärkte Rolle der MRT erfordert jedoch auch ein höheres Maß an Standardisierung hinsichtlich Bildakquisition und -interpretation und neuroradiologischer Expertise. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der heterogenen Versorgungsstruktur in Deutschland eine Herausforderung. Uns war es sehr wichtig mit diesen Empfehlungen für alle in der MS Versorgung involvierten Ärztinnen und Ärzte in Kliniken und Praxen Empfehlungen an die Hand zu geben, wie MRT bei der MRT-Diagnostik und Verlaufsbeobachtung der MS anzuwenden ist.
Im Kontext der neuen Diagnosekriterien wird von einer „biologischen“ MS-Diagnose gesprochen. Was bedeutet das konkret?
Wattjes: Der Begriff „biologische Diagnose“ im Allgemeinen bedeutet die Diagnose einer Erkrankung durch das Erfassen von objektiv messbaren biologischen Merkmalen und grenzt sich von der rein symptomorientierten Diagnosestellung ab. Bei der MS ist dies u.a. der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Verteilung der entzündlichen Veränderungen im Zentralen Nervensystem. Neben dem Einsatz konventioneller MRT-Veränderungen mit Läsionen mit und ohne Schrankenstörung in für eine MS typischen Lokalisationen im Gehirn und Rückenmark, kommen jetzt auch MRT-Marker mit einer für die MS sehr hohen Spezifität in Betracht. Dies beinhaltet die oben bereits erwähnten Läsionen mit zentral verlaufender Vene sowie Läsionen mit paramagnetischem Randsaum.
Wiestler: Erstmals sind wir mit den neuen Diagnosekriterien im Rahmen einer sogenannten „biologischen Diagnosestellung“ jetzt auch grundsätzlich in der Lage, eine MS bei Patienten mit eindeutigen MRT-Befunden in Abwesenheit von neurologischen Symptomen zu diagnostizieren. Dies ermöglicht eine noch frühere Diagnose mit der Möglichkeit einer früheren Behandlung. Grundsätzlich bleibt aber der Grundsatz bestehen, dass kein einzelner MRT-Befund allein eine MS beweist. Die Diagnose sollte weiterhin aus dem Zusammenspiel von Klinik, Liquordiagnostik und Bildgebung gestellt werden.
Die DGNR-Empfehlungen sind an vielen Stellen bewusst zurückhaltend. bzgl. der neuen MRT-Marker. Warum?
Wiestler: Der Einsatz der neuen MRT-Marker wie die Darstellung des Sehnervs, die Dokumentation des CVS und der Nachweis von PRLs in der klinischen Praxis erfordert eine substantielle Ausweitung der Bildakquisition und -interpretation. Die Implementierung für alle Patient:innen in der klinischen Routine ist in der deutschen Versorgungsstruktur aufgrund limitierter Ressourcen nicht ohne weiteres umzusetzen.
Wattjes: Auch die insbesondere für die Interpretation von Suszeptibilitäts-gewichteten MRT-Sequenzen erfordert eine besondere Expertise, die nicht flächendeckend vorgehalten wird. Darüber hinaus ist derzeit nicht geklärt, wie viele Patient:innen tatsächlich von dem Einsatz der zusätzlichen MRT-Marker tatsächlich profitieren. Es gibt Daten, dass lediglich ein geringer Prozentsatz durch diese neuen Marker eine MS-Diagnose erhalten wird, nicht aber durch die konventionellen Parameter. Daher plädieren wir für einen gezielten, indikationsbezogenen Einsatz neuer Biomarker – nicht für deren unkritische Anwendung bei allen Patient:innen.
Welche Rolle kommt der Neuroradiologie dadurch künftig zu?
Wiestler: Die Rolle der Neuroradiologie in der Diagnose und Verlaufsbeobachtung der MS wird noch zentraler. Moderne MS-Diagnostik bedeutet heute weit mehr als das Erkennen „weißer Flecken“ im MRT. Es geht um differenzierte Musteranalyse, um die Abgrenzung relevanter Differentialdiagnosen und um standardisierte Verlaufsbeurteilungen. Gerade bei neuen Biomarkern entscheidet die Qualität der Bildgebung unmittelbar über die diagnostische Aussagekraft. Deshalb betont die Leitlinie auch die Bedeutung standardisierter Protokolle, hoher Bildqualität und strukturierter Befundung. Dies gilt insbesondere auch für das Therapiemonitoring.
Die Leitlinie äußert sich auch überraschend kritisch zu KI-Anwendungen. Weshalb?
Wattjes: Wir äußern uns nicht kritisch über den Einsatz von KI. Im Gegenteil: KI-Methoden versprechen hinsichtlich Läsionserkennung und -quantifizierung sowie der Volumetrie von Hirnstrukturen großes Potenzial für eine weitere Objektivierung der Bildauswertung und Befundung. Allerdings fehlt bislang vielfach noch der belastbare Nachweis eines klinischen Mehrwerts im Routineeinsatz. Deshalb empfehlen wir KI-basierte Verfahren derzeit nicht allgemein für die klinische Routine. Gerade in der MS-Diagnostik können kleine Unterschiede in Bildqualität oder Protokollen erhebliche Auswirkungen haben. Hier braucht es noch mehr Standardisierung und Validierung.
Was wünschen Sie sich für die weitere Entwicklung der MS-Bildgebung?
Wiestler: Wir brauchen vor allem drei Dinge: bessere Standardisierung, mehr Qualitätssicherung und eine realistische Abbildung des tatsächlichen Aufwands in den Vergütungssystemen. Moderne MRTs sind technisch und diagnostisch anspruchsvoll. Das muss sich auch strukturell widerspiegeln. Gleichzeitig benötigen wir prospektive Studien, die zeigen, in welchen klinischen Situationen neue Biomarker wie CVS oder PRL tatsächlich einen relevanten Zusatznutzen bringen. Die Zukunft der MS-Diagnostik wird sicher noch stärker bildgebungsbasiert sein – aber sie wird nur dann besser, wenn Qualität und Expertise Schritt halten.